Poszukiwanie srebrnych kul doprowadza firmy do upadku
Opublikowany: 2016-04-04
Kiedy w 1928 roku wynaleziono penicylinę, ogłoszono ją jako cudowny lek: srebrną kulę. Nagle wszystkie rodzaje niegdyś nieuleczalnych chorób miały jedno łatwe lekarstwo. Uratowała życie, zmieniła współczesną medycynę, ale niestety całkowicie pokrzyżowała nasze oczekiwania dotyczące rozwiązywania problemów.
Uwielbiamy ideę jednego super potężnego i zmieniającego świat rozwiązania, szczególnie w społeczności startupów. Nieustannie szukamy biznesowej wersji penicyliny: cudownej aplikacji, która obiecuje uratować Twoją firmę, lub lifehacka, który sprawi, że będziesz 3 razy bardziej produktywny w pracy.
Srebrna kula jest niesamowicie kusząca, zwłaszcza gdy masz do czynienia z tak złożonym problemem, jak założenie firmy.
Ile czytasz artykułów, które obiecują przedstawić Ci ostatnią aplikację, jakiej kiedykolwiek będziesz potrzebować, lub jedyne narzędzie, którego potrzebujesz, aby Twój startup odniósł sukces? Te obietnice są urzekające — prawdopodobnie klikniemy artykuły lub wydamy dużo pieniędzy na aplikacje. I prawie nigdy nie działają.
To dlatego, że jeśli brzmi zbyt pięknie, aby mogło być prawdziwe, prawdopodobnie tak jest. Nie oznacza to, że firmy nie powinny szukać nowych narzędzi, które pomogą im odnieść sukces. Oznacza to po prostu, że podobnie jak w przypadku penicyliny, muszą wprowadzić dodatkowe systemy, aby zapewnić sukces.
Okazuje się, że jeden z najskuteczniejszych z tych systemów istnieje od wieków: lista kontrolna.
Dlaczego srebrne kule zawodzą.
Okazuje się, że nawet penicylina nie jest tak naprawdę srebrną kulą. Lek ogłaszany kiedyś jako koniec wszystkich chorób po prostu nie jest tak silny, jak kiedyś. Powoli, ale pewnie, drobnoustroje stają się odporne na antybiotyki, które firmy farmaceutyczne wprowadzają na rynek, bez względu na ich siłę działania.
Prawdziwy problem z naszą zależnością od antybiotyków polega na tym, że ponieważ byliśmy tak pewni , że penicylina jest prawdziwą srebrną kulą, medycyna zaślepiła sobie alternatywy.
To samo dzieje się z innymi rodzajami srebrnych kul, nie tylko w społeczności startupowej, ale także w całej gospodarce. W 2006 roku wiele osób mogło nazwać papiery wartościowe zabezpieczone hipoteką srebrną kulą – łatwym sposobem dla banków na zarabianie pieniędzy bez ryzyka, a dla Amerykanów na zakup domów.
Ten rodzaj świadomej ślepoty – pewność ze strony wszystkich, że wszystko idzie dobrze i nie ma potrzeby dokładniejszego przyglądania się – był jednym z głównych czynników prowadzących do kryzysu mieszkaniowego.
Poleganie na srebrnej kuli jest równoznaczne z włożeniem wszystkich jajek do jednego koszyka, skrzyżowaniem palców i nadzieją na najlepsze. To po prostu zła praktyka biznesowa. Podobnie jak w przypadku „cudownych leków”, takich jak penicylina, srebrne kule są niebezpiecznym uproszczeniem skomplikowanego problemu.
Prowadzą do błędów o ekstremalnych rozmiarach, ponieważ jeśli wszyscy przymykamy oczy, ufając naszej srebrnej kuli, nie wyłapiemy błędów, dopóki nie jest za późno. Jeśli robisz to jako przedsiębiorca, może to zatopić Twój startup.
Omylność chirurgów „srebrnej kuli”.
Chirurg Atul Gawande był świadkiem tego problemu w swoim szpitalu. Nawet na sali operacyjnej – jednej z najbardziej złożonych, zmiennych i najbardziej ryzykownych sytuacji, w jakich można sobie wyobrazić – personel szpitala zbytnio polegał na srebrnej kuli: doświadczeniu chirurga. Poleganie na tym doświadczeniu doprowadziło do wielu poważnych błędów, których można było całkowicie uniknąć.
Tak, chirurdzy stają się lepsi z doświadczeniem. Jeśli chirurg wykonuje tyroidektomię od 15 lat, jest bardziej prawdopodobne, że zauważy potencjalne komplikacje i będzie wiedział, jak rozwiązać problem, gdy coś pójdzie nie tak.
Jednak doświadczenie chirurga nie oznacza, że wszyscy pozostali w pokoju mogą się zrelaksować i przymknąć oko. Jak zauważył Gawande, chirurdzy, pielęgniarki i lekarze prowadzący regularnie odstępowali od procedury – w tym prostych czynności, takich jak mycie rąk – częściowo dlatego, że ufali „srebrnej kuli”.
Ponieważ mieli zbyt duże zaufanie do jednego niewiarygodnie potężnego narzędzia – takiego jak chirurg, a nawet robot laparoskopowy – myśleli, że ich podstawy są zakryte. I wtedy się pomylili – kiedy nic nie trzymało ich w ryzach.
Jak jeden student medycyny powiedział w badaniu NIH, stał w milczeniu, będąc świadkiem operacji, podczas której chirurg popełnił wielkie „nie”: dotknął czubkiem skalpela swojej plastikowej maski na twarz. Jak opisuje student, chirurg „zamarł na kilka sekund, podczas gdy wszyscy inni na sali operacyjnej wpatrywali się w niego. Chirurg kontynuował operację”, o czym wszyscy w pokoju wiedzieli, że nie powinien był robić.
Dlaczego uczeń nic nie powiedział? Ponieważ zakładał, że chirurg wie najlepiej. Chirurg był srebrną kulą. A po co zawracać sobie głowę trzymaniem srebrnej kuli w ryzach?
Zamiennik srebrnej kuli.
Gawande szukał czegoś, co mogłoby zapanować w naszym ego. Coś, co mogłoby oswoić myślenie srebrną kulą. Coś, co mogłoby uniemożliwić nam żeglowanie na oślep podczas popełniania błędów.
Jego rozwiązanie: lista kontrolna.
Logika jest głupio prosta. Wymaga to naprawdę złożonego procesu, takiego jak operacja, i wyraźnie określa wszystkie kroki. Czy chirurg umył ręce? Czy wszyscy członkowie zespołu przedstawili się z imienia i roli? Czy ktoś potwierdził tożsamość pacjenta? (Tak. To naprawdę się dzieje.)

Lista kontrolna działała jak magia.
Od tego czasu Gawande wdrożył je w szpitalach na całym świecie i wykazano, że radykalnie zmniejszają liczbę zgonów pacjentów. Gawande zaczął nawet używać list kontrolnych we własnych operacjach, aby zasmakować własnego lekarstwa. Na początku z pewnością sądził, że ich nie potrzebuje.
— Ale w głębi serca — jeśli przywiązałeś mnie i zagroziłeś, że wyjmiesz wyrostek bez znieczulenia, jeśli nie powiem prawdy — czy uważam, że lista kontrolna zrobiłaby dużą różnicę w moich przypadkach? Nie. W moich przypadkach? Proszę."
Ale zrobił. W tygodniu, w którym pisał ten akapit, listy kontrolne doprowadziły go do wyłapania 3 błędów na 5 wykonanych operacji. Ego: sprawdzone.
Dlaczego listy kontrolne zawsze wykonują swoją pracę.
Gawande dokumentuje to zjawisko w swojej bestsellerowej książce The Checklist Manifesto. Jak udowadnia w książce, listy kontrolne nie są przeznaczone tylko dla szpitali. Są dla wszystkich myślicieli srebrnej kuli. Każdy, kto zakłada, że sprawy zostaną wykonane bez odprawy, prawdopodobnie potrzebuje listy kontrolnej. Jak pisze:
„Nie jest oczywiste, że coś tak prostego jak lista kontrolna może być bardzo pomocna. Możemy przyznać, że zdarzają się błędy i przeoczenia — nawet te druzgocące. Uważamy jednak, że nasza praca jest zbyt skomplikowana, aby sprowadzić ją do listy kontrolnej”.
Ale nie są. Jak dokumentuje w swojej książce, listy kontrolne pomagają pilotom samolotów lądowych, pomagają inwestorom podejmować lepsze decyzje i zapobiegają zawalaniu się budynków. Pomogli nawet wygrać II wojnę światową.
A to dlatego, że gdy zbytnio polegamy na srebrnej kuli – czy to automatycznym systemie lądowania samolotu, czy opinii doświadczonego inwestora – możemy przymknąć oko na naprawdę rażące problemy. Czy ktoś dwukrotnie sprawdził, czy system lądowania działa? Czy ktoś potwierdził, że inwestycja była solidna? Bez list kontrolnych te pozornie oczywiste pytania często prześlizgują się przez szczeliny.
Listy kontrolne królują w naszym ego. Są delikatnym przypomnieniem, że sprawy są skomplikowane i musimy wykonać pracę, aby zapobiec popełnianiu błędów.
Listy kontrolne i salda.
Oczywiście samo posiadanie listy kontrolnej nie zawsze działa. Jak stwierdził Gawande, lista kontrolna musi zostać przekształcona w proces, na który ludzie aktywnie patrzą i sprawdzają, aby działała dobrze. W przeciwnym razie ludzie próbują stworzyć „mentalną listę kontrolną”, która całkowicie niweczy cel.
Weźmy na przykład mycie rąk w szpitalach. W szpitalach są znaki, które każą ci to zrobić. Ale jest to naprawdę łatwe do złamania, ponieważ jest bardzo mało nadzoru lub egzekwowania przepisów.
Jednym ze sposobów poruszania się po tym — aby sprawdzić proces listy kontrolnej, innymi słowy — jest użycie oprogramowania do tworzenia list kontrolnych. Użyj na przykład narzędzia takiego jak Process Street, aby usystematyzować proces listy kontrolnej. Dyrektor generalny Process Street, Vinay Patankar, chciał zbudować narzędzie, które pomogłoby zautomatyzować przepływy pracy we wszystkich gałęziach przemysłu, więc zwrócił się do badań Gawande.
Stosując lekcje z Manifestu listy kontrolnej , Vinay stworzył narzędzie, które zapewnia, że listy kontrolne nie tylko zostaną utworzone, ale także będą przestrzegane. Narzędzia do automatyzacji przepływu pracy są udostępniane innym członkom zespołu, co prowadzi do przejrzystości i nadzoru. Tak więc, chociaż łatwo jest pominąć mycie rąk, ponieważ nikt inny w szpitalu tego nie zauważy, nie można pominąć kroku z Process Street.
Srebrne kule tworzą niebezpieczną kulturę.
Prawdziwą korzyścią oprogramowania i implementacji Checklist Manifesto jest to, że tworzy odpowiednią postawę budowania zespołu, która jest naprawdę niezbędna, aby firmy odniosły sukces. Sprawia, że wszyscy są odpowiedzialni i odpowiedzialni za swoje działania.
I to jest prawdziwa różnica między myśleniem srebrną kulą a myśleniem według listy kontrolnej: nastawienie, które wytwarzają w miejscu pracy. Srebrne kule tworzą kulturę nadmiernego polegania i zależności od czegoś innego. Zachęcają do zakładania żaluzji i zakładania, że wszystko idzie dobrze, podczas gdy tak naprawdę, jeśli przyjrzysz się bliżej, zdasz sobie sprawę, że tak nie było.
Z drugiej strony listy kontrolne tworzą właściwy rodzaj kultury. Myślenie według listy kontrolnej jest w rzeczywistości antytezą myślenia srebrną kulą – i jest zdecydowanie zdrowszą mentalnością dla Twojego startupu.
Zachęca do ciągłego sprawdzania siebie, swoich pracowników, swoich procesów. Ponadto jest to narzędzie, które ewoluuje z biegiem czasu i zawsze jest dostosowywane do tego, co może działać lepiej.
Jak mówi Gawande, listy kontrolne to coś więcej niż tylko przestrzeganie zasad: „Tylko zaznaczanie pól nie jest tutaj ostatecznym celem. Przyjęcie kultury pracy zespołowej i dyscypliny jest.”
Prawdziwym problemem nie są srebrne kule. Chodzi o rodzaj myślenia, który im towarzyszy – rodzaj świadomej ślepoty, z którą się zgadzamy i która nieuchronnie prowadzi do porażki Twojej firmy.
___
WALTER CHEN
