은색 총알을 찾는 것은 회사를 실패하게 만듭니다

1928년에 페니실린이 발명되었을 때, 그것은 기적의 약, 즉 은탄환으로 예고되었습니다. 갑자기 모든 종류의 난치병이 하나의 쉬운 치료법을 갖게 되었습니다. 그것은 생명을 구했고 현대 의학을 바꿨지만 불행히도 문제를 해결하는 방법에 대한 우리의 기대를 완전히 엉망으로 만들었습니다.

우리는 특히 스타트업 커뮤니티에서 매우 강력하고 세상을 바꾸는 솔루션이라는 아이디어를 좋아합니다. 우리는 지속적으로 페니실린의 비즈니스 도구 버전을 찾습니다. 회사를 구하겠다고 약속하는 기적의 앱 또는 직장에서 생산성을 3배 더 높일 수 있는 라이프핵입니다.

은색 총알은 특히 회사를 시작하는 것과 같이 정말 복잡한 문제를 다룰 때 매우 유혹적입니다.

당신이 필요로 하는 마지막 앱 또는 스타트업이 성공하는 데 필요한 유일한 도구를 소개한다는 약속을 얼마나 많은 기사를 읽었습니까? 이러한 약속은 매혹적입니다. 기사를 클릭하거나 앱에 많은 돈을 쓸 것입니다. 그리고 그들은 거의 작동하지 않습니다.

너무 좋게 들리면 사실일 가능성이 높기 때문입니다. 그렇다고 해서 기업이 성공하는 데 도움이 되는 새로운 도구를 찾지 말아야 한다는 의미는 아닙니다. 이는 페니실린과 마찬가지로 성공을 보장하기 위해 추가 시스템을 배치해야 함을 의미합니다.

이러한 시스템 중 가장 효과적인 것 중 하나가 수세기 동안 사용되어 온 체크리스트입니다.

은색 총알이 실패하는 이유.

페니실린조차도 실제로는 총알이 아닙니다. 한때 모든 질병의 종식이라고 예고되었던 이 약은 예전만큼 강력하지 않습니다. 느리지만 확실하게, 미생물은 아무리 강력하더라도 시장에 출시되는 항생제에 내성을 갖게 됩니다.

항생제 의존의 진짜 문제는 페니실린이 진정한 은총알이라고 확신 했기 때문에 약이 대안을 찾지 못했다는 것입니다.

스타트업 커뮤니티뿐만 아니라 경제 전반에서 다른 종류의 은색 총알도 마찬가지입니다. 2006년에는 많은 사람들이 모기지 담보부 증권을 은총알이라고 불렀을 것입니다. 은행이 위험 없이 돈을 벌고 미국인이 집을 살 수 있는 쉬운 방법입니다.

이러한 종류의 고의적 실명(모든 사람이 모든 것이 순조롭게 진행되고 더 자세히 조사할 필요가 없다는 확신)은 주택 위기를 초래한 주요 요인 중 하나였습니다.

은색 총알에 따라 모든 계란을 한 바구니에 넣고 손가락을 교차하고 최고를 기대하는 것과 같습니다. 그것은 단지 나쁜 비즈니스 관행입니다. 페니실린과 같은 "기적의 약물"의 경우와 마찬가지로 은색 총알은 복잡한 문제를 위험하게 과도하게 단순화한 것입니다.

그것들은 엄청난 규모의 오류로 이어집니다. 왜냐하면 우리가 모두 눈을 감고 우리의 은총알을 믿으면 너무 늦을 때까지 실수를 포착하지 못하기 때문입니다. 당신이 기업가로서 이것을 한다면, 당신의 스타트업을 망칠 수 있습니다.

"은색 총알" 외과 의사의 오류 가능성.

외과의사 Atul Gawande는 그의 병원에서 이 문제를 목격했습니다. 상상할 수 있는 가장 복잡하고 가변적이며 위험한 상황 중 하나인 수술실에서도 병원 직원은 은색 총알, 즉 외과 의사의 경험에 너무 많이 의존했습니다. 그 경험에 의존하면 완전히 피할 수 있는 심각한 오류가 많이 발생했습니다.

예, 외과 의사는 경험이 많을수록 더 좋아집니다. 외과의가 15년 동안 갑상선 절제술을 수행해 왔다면 잠재적인 합병증을 발견하고 문제가 발생했을 때 문제를 해결하는 방법을 알고 있을 가능성이 더 큽니다.

그러나 외과 의사의 경험이 방에 있는 다른 모든 사람들이 긴장을 풀고 눈을 돌릴 수 있다는 것을 의미하지는 않습니다. Gawande가 알아차렸듯이, 외과의사, 간호사, 주치의는 손을 씻는 것과 같은 간단한 단계를 포함하여 정기적으로 절차에서 이탈했습니다. 부분적으로는 그들이 "은빛 총알"을 믿었기 때문입니다.

그들은 외과 의사나 로봇 복강경 외과 의사와 같은 믿을 수 없을 정도로 강력한 하나의 도구에 대해 너무 많은 신뢰를 갖고 있었기 때문에 자신의 기반이 보호된다고 생각했습니다. 그리고 그 때 그들은 미끄러졌습니다. 그들을 억제하는 것이 아무것도 없었을 때였습니다.

한 의대생이 NIH 연구에서 말했듯이, 그는 외과의사가 큰 금치(no-no)를 저지르는 수술을 목격하는 동안 조용히 서 있었습니다. 그는 메스 끝을 플라스틱 안면 마스크에 만졌습니다. 그 학생이 설명하듯이, 외과의사는 “수술실에 있는 다른 모든 사람들이 그를 쳐다보는 동안 몇 초 동안 꼼짝도 하지 않았습니다. 그런 다음 외과의 사는 계속 수술을 했습니다.” 방 안의 모든 사람들이 그가 해서는 안 될 일을 알고 있었습니다.

학생은 왜 아무 말도 하지 않았습니까? 외과 의사가 가장 잘 알고 있다고 생각했기 때문입니다. 외과의사는 은총알이었다. 그리고 왜 은색 총알을 확인하는 것을 귀찮게합니까?

은색 총알 대체품.

가완데는 우리의 자존심을 지배할 수 있는 무언가를 찾고 있었습니다. 은총알 생각을 길들일 수 있는 것. 실수를 하는 동안 맹목적으로 항해하는 것을 막을 수 있는 것.

그의 솔루션: 체크리스트.

논리는 무지 간단합니다. 수술과 같은 매우 복잡한 과정이 필요하며 모든 단계를 명시적으로 설명합니다. 외과 의사가 손을 씻었습니까? 모든 팀원이 이름과 역할로 자신을 소개했습니까? 누군가 환자의 신원을 확인했습니까? (예. 실제로 그런 일이 발생합니다.)

체크리스트는 마법처럼 작동했습니다.

Gawande는 그 이후로 이를 전 세계 병원에 배치했으며 환자 사망을 극적으로 줄이는 것으로 나타났습니다. Gawande는 심지어 자신의 약을 맛보기 위해 자신의 수술에서 체크리스트를 사용하기 시작했습니다. 처음에 그는 확실히 그것들이 필요하다고 생각하지 않았습니다.

“하지만 진실을 말하지 않으면 나를 묶고 마취 없이 맹장을 빼겠다고 위협한다면 내 마음 속으로는 체크리스트가 내 경우에 많은 영향을 미칠 것이라고 생각했습니까? 내 경우에는? 제발."

하지만 그는 했다. 그가 그 단락을 작성한 주에 실제로 체크리스트를 통해 그가 수행한 5가지 작업 중 3가지 오류를 포착했습니다. 자아: 확인했습니다.

체크리스트가 항상 작업을 완료하는 이유.

Gawande는 그의 베스트 셀러 책 Checklist Manifesto에서 이 현상을 문서화했습니다. 그가 책에서 증명하듯이 체크리스트는 병원만을 위한 것이 아닙니다. 그들은 모든 종류의 총알 생각을 하는 사람들을 위한 것입니다. 체크인 없이 일이 끝날 것이라고 생각하는 사람은 아마도 체크리스트가 필요할 것입니다. 그는 다음과 같이 썼습니다.

“체크리스트처럼 간단한 것이 실질적인 도움이 될 수 있다는 것은 분명하지 않습니다. 우리는 오류와 실수가 발생한다는 것을 인정할 수 있습니다. 심지어 파괴적인 경우도 있습니다. 그러나 우리는 우리의 일이 체크리스트로 줄이기에는 너무 복잡하다고 생각합니다.”

하지만 그들은 그렇지 않습니다. 그의 책에 기록된 것처럼 체크리스트는 조종사가 비행기를 착륙시키는 데 도움이 되고 투자자가 더 나은 결정을 내리는 데 도움이 되며 건물이 무너지는 것을 방지합니다. 그들은 심지어 제2차 세계 대전의 승리를 도왔습니다.

그것은 비행기의 자동 착륙 시스템이든 숙련된 투자자의 의견이든 간에 우리가 은총에 너무 많이 의존할 때 정말 눈부신 문제에 눈을 돌릴 수 있기 때문입니다. 누군가 착륙 시스템이 작동하는지 다시 확인했습니까? 누군가가 투자가 건전하다고 확인 했습니까? 체크리스트가 없으면 이 겉보기에 명백한 질문이 종종 틈을 타지 못합니다.

체크리스트는 우리의 자존심을 지배합니다. 그것들은 상황이 복잡하며 실수가 발생하지 않도록 노력해야 함을 부드럽게 상기시켜줍니다.

체크리스트와 균형.

물론 단순히 체크리스트가 있는 것이 항상 효과가 있는 것은 아닙니다. Gawande가 발견한 것처럼 체크리스트는 사람들이 적극적으로 살펴보고 확인하는 프로세스로 전환되어야 제대로 작동합니다. 그렇지 않으면 사람들은 "정신적 체크리스트"를 만들려고 하여 목적을 완전히 무너뜨립니다.

예를 들어, 병원에서 손을 씻으십시오. 병원 곳곳에 하라고 지시하는 표지판이 있습니다. 그러나 규칙에 대한 감독이나 집행이 거의 없기 때문에 위반하기가 정말 쉽습니다.

이를 탐색하는 한 가지 방법, 즉 체크리스트 프로세스를 확인하는 방법은 체크리스트 소프트웨어를 사용하는 것입니다. 예를 들어 Process Street와 같은 도구를 사용하여 체크리스트 프로세스를 체계화하십시오. Process Street CEO Vinay Patankar는 모든 종류의 산업에서 워크플로를 자동화하는 데 도움이 되는 도구를 구축하고 싶어하여 Gawande의 연구에 눈을 돌렸습니다.

체크리스트 선언문 의 교훈을 적용하여 Vinay는 체크리스트가 생성될 뿐만 아니라 실제로 준수되도록 하는 도구를 만들었습니다. 워크플로 자동화 도구는 다른 팀 구성원과 공유되므로 투명성과 감독이 가능합니다. 따라서 병원의 아무도 눈치채지 못하기 때문에 손 씻기를 건너뛰는 것은 쉽지만 Process Street에서는 한 걸음도 건너뛸 수 없습니다.

은색 총알은 위험한 문화를 만듭니다.

Checklist Manifesto 소프트웨어 및 구현의 진정한 이점은 기업이 성공하는 데 정말로 필요한 올바른 종류의 팀 구축 태도를 생성한다는 것입니다. 모든 사람이 자신의 행동에 대해 책임을 지고 책임을 지게 합니다.

그리고 그것이 바로 총알 사고 방식과 체크리스트 사고 방식의 진정한 차이점입니다. 바로 직장에서 그들이 만들어내는 태도입니다. 은색 총알은 다른 것에 지나치게 의존하고 의존하는 문화를 만듭니다. 그들은 당신이 눈가리개를 하고 모든 것이 잘 진행되고 있다고 가정할 것을 권장합니다. 실제로 자세히 살펴보면 그렇지 않다는 것을 알게 될 것입니다.

반면에 체크리스트는 올바른 종류의 문화를 만듭니다. 체크리스트 사고는 실제로 총알 사고의 정반대이며 스타트업을 위한 더 건강한 사고방식입니다.

자신, 직원, 프로세스를 지속적으로 확인하도록 권장합니다. 또한 시간이 지남에 따라 진화하는 도구이며 항상 더 잘 작동할 수 있는 항목에 맞게 변형되고 있습니다.

Gawande가 말했듯이 체크리스트는 단순히 규칙을 준수하는 것 이상입니다. 팀워크와 규율의 문화를 수용하는 것입니다.”

진짜 문제는 은색 총알이 아닙니다. 그것은 그들과 함께하는 종류의 생각, 즉 우리가 함께 가고 필연적으로 당신 회사의 실패로 이어지는 종류의 고의적 인 맹목입니다.

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월터 첸